Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Інфекційних хвороб
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь
на тему:
Інфекція м'яких тканин
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
2. Газова гангрена
3. Целюліт
4. Пика
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Інфекційних хвороб
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь
на тему:
Інфекція м'яких тканин
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Правець2. Газова гангрена
3. Целюліт
4. Пика
Література
1. Правець
Правець є потенційно летальним нейропаралитическом захворюванням, що викликається Тетаноспазмін екзотоксинів, вироблюваним clostridium tetani. У США правець зустрічається рідко (у 1986 році зареєстровано лише 59 випадків), але в країнах, що розвиваються це захворювання, як і раніше представляє серйозну медичну проблему. Незважаючи на застосування сучасних методів лікування, смертність при правці перевищує 40%. C.tetani є грампозитивних анаеробів, що мають повсюдне поширення і що виявляється головним чином у грунті й у фекаліях багатьох ссавців, включаючи людину. Даний мікроорганізм не може інвазовану здорові тканини; для перетворення спір у токсінпродуцірующіе вегетативні форми потрібні відповідні анаеробні умови.
Тетаноспазмін - це протоплазматична протеїн з молекулярною масою приблизно 67 000, який вивільнюється вегетативними формами C.tetani в процесі аутолізу. Токсин проникає в закінчення периферичних нервів і поширюється вгору по аксона, досягаючи спинного та головного мозку, з тканинами якого він міцно зв'язується, вражаючи чотири відділи нервової системи, страждають головним чином клітини передніх рогів спинного мозку, в результаті чого відбувається розгальмовування нормальних м'язових антагоністів, що призводить до значного підвищення нервово-м'язової збудливості і генералізованого спазму. Правцевий токсин стимулює симпатичну нервову систему, що супроводжується підвищеною пітливістю, лабільністю артеріального тиску, спазмом периферичних судин і тахікардією. Тетаноспазмін інгібує вивільнення ацетилхоліну в області нервово-м'язових з'єднань. Він також зв'язується з церебральними гангліозидів, що, ймовірно, є причиною справжніх судом, які спостерігаються в деяких випадках. Токсин не має прямого впливу на чутливі центри і сенсорну функцію.
Серед дорослих найбільший ризик виникнення правця мають люди похилого віку, особи, що зловживають внутрішньовенними наркотиками, а також хворі з пролежнями або діабетичними виразками. Найбільша смертність при правці наголошується у новонароджених та осіб, що зловживають внутрішньовенними ін'єкціями сильнодіючих препаратів.
Клінічні прояви
Першим проявом правця більш ніж в 50% випадків є тризм. Тяжкість захворювання варіює у зворотній залежності від тривалості інкубаційного періоду. У неважких випадках інкубаційний період перевищує 10 днів; напруженість м'язів незначна і може обмежуватися будь-якої м'язової групою (локалізований тетанус); справжня дисфагія і спазми ніколи не виникають, смертність при цьому низька. При помірно вираженому правці інкубаційний період коротший, спостерігаються справжня дисфагія і пароксизмальні спазми, проте утруднень дихання під час нападів не виникає. У важких випадках захворювання спостерігаються сильні судоми з розладом дихання: під час цих нападів можливе виникнення спазму голосових зв'язок, що призводить до зупинки дихання.
Диференціальний діагноз
Діагноз правця грунтується на його клінічних проявах, ніяких специфічних діагностичних тестів не існує. Отруєння стрихніном може імітувати правець, при цьому мають місце опистотонус і судомні напади, однак при відповідному лікуванні ознаки отруєння швидко зникають, а в сечі виявляється стрихнін. Клінічну картину правця можуть частково імітувати і деякі інші захворювання; це спостерігається, наприклад, при гострій дистонической реакції на фенотіазини, при гіпокальціємічної тетанії, менінгіті та енцефаліті, при початкових проявах сказу, при епілептичних припадках, скасування наркотиків, а також при локалізованому інфекційному ураженні голови і шиї.
Лікування
Невідкладне лікування правця включає ряд заходів.
Асфіксія є цілком предотвратимой причиною смерті, тому у важких випадках необхідно підтримку прохідності дихальних шляхів за допомогою ендотрахеальної інтубації та штучної вентиляції.
М'язовий спазм усувається внутрішньовенним диазепамом; дозування при необхідності титрі. Можуть знадобитися дуже великі дози.
Для забезпечення повного клінічного ефекту механічної вентиляції може знадобитися нервово-м'язова блокада. Рекомендуються недеполяризуючих агенти, такі як векуроніум або панкуроніум.
Значні коливання артеріального тиску внаслідок дисфункції автономної нервової системи можна усунути тривалої поперекової епідуральної анестезією (місцевої).
Слід зменшити подальшу освіту токсину, тому необхідна рання і агресивна хірургічна обробка рани, що послужила вхідними воротами для інфекції; правда, це носить скоріше теоретичний характер через відсутність переконливих доказів щодо можливого тимчасового інтервалу і ступеня обробки.
Залишки незв'язаного екзотоксину нейтралізують 3000 - 10 000 ОД людського правцевого імуноглобуліну. Переваг інфільтрації рани цим імуноглобуліном не відзначено. За даними досліджень, проведених в інших країнах, Інтратрахеально введення даного імуноглобуліну асоціюється з більш низькою смертністю хворих, ніж його внутрішньом'язове введення.
Часто рекомендуються великі дози антибіотиків, спрямованих на правцевий паличку, хоча переконливих доказів їх ефективності немає. Зазвичай рекомендується пеніцилін G (4-6 млн ОД / день в / в); в якості альтернативного препарату використовується метронідазол.
Хворому повинен бути забезпечений абсолютний спокій; найменше занепокоєння, в тому числі шум, може спровокувати генералізовані судоми.
Правець з вираженими клінічними проявами не супроводжується виробленням імунітету; перша доза правцевого токсоіда (анатоксин) вводиться у відділенні невідкладної допомоги.
Якщо передбачається наявність гострої дистонической реакції, то можливе введення пробної дози дифенгідраміну (50 мг) або мезилат бензтропіна (2 мг в / в) для виключення даного діагнозу.
Лікування ран
Обробка ран включає очищення, промивання, хірургічну обробку й видалення сторонніх тіл з будь-яких пошкоджених ділянок, у тому числі з дрібних ранок очі, ссадненіе або обпалених тканин і опіків. Оскільки правець іноді виникає і при самих банальних порушеннях, цілісності шкірного покриву і навіть за відсутності будь-яких явних пошкоджень, твердження, що чиста рана не схильна до зараження правцем, видається сумнівним. Для дітей у віці до 7 років переважно введення замість чистого правцевого анатоксину потрійний (дифтерія - правець - коклюш) або подвійний вакцини (дифтерія - правець), якщо є протипоказання для введення протівококлюшний вакцини. Для дітей старше 7 років переважно введення замість ізольованого правцевого анатоксину його суміші з дифтерійним анатоксином.
Основною небезпекою широкого застосування правцевого анатоксину є розвиток реакції гіперсенсітівность за типом феномена Артюса, що зазвичай виникає через 2-8 годин після ін'єкції. Системні реакції, такі як кропив'янка або ангіоневротичний набряк, спостерігаються рідко. Єдиним протипоказанням для застосування правцевого анатоксину служить анамнез неврологічних або важких гіперсенсітівность реакцій в минулому; наявність тільки локальних побічних реакцій не є протипоказанням. Повний захист неімунізованих хворих забезпечується введенням правцевим-дифтерійного анатоксину з місячними інтервалами в трьох дозах з подальшої активної імунізацією протягом року.
2. Газова гангрена
Clostridial myonecrosis, або газова гангрена, - це швидко прогресуюча інфекція м'яких тканин з некрозом м'язів, продукцією газу і системної інтоксикацією. Захворювання викликається однієї з семи різновидів гістотоксичної клостридії; найчастіше за все виділяється C.perfringens. У більшості випадків даного захворювання в рани потрапляють спори клостридії, і при наявності відповідних анаеробних умов з них розвиваються токсінпродуцірующіе вегетативні форми. Рідше зустрічається спонтанний клостридиальной мионекроз, імовірно обумовлений бактеріеміческім поширенням інфекції з кишечника в скелетні м'язи. Щорічно в Сполучених Штатах реєструється приблизно 1000 випадків захворювання клостридіальна мионекроз; загальна смертність становить близько 30%. Проте у хворих з ураженням тулуба або зі спонтанним розвитком захворювання смертність значно вище.
Клінічні прояви
Для захворювання характерний короткий інкубаційний період, зазвичай менше 3 днів. Захворювання виникає гостро, першим симптомом є відчуття тяжкості в ураженій м'язі, за яким швидко слід сильний біль. Спостерігається системна інтоксикація, яка проявляється тахікардією, блідістю шкірних покривів і сенсорними розладами, а проте температура тіла звичайно підвищується лише незначно. На цій ранній стадії рана зазвичай буває негнійний, а крепітація - мінімальної. Вже через кілька годин в рані з'являється рідкий коричнюватий ексудат, а шкіра у зоні ураження блідне. Раневое відокремлюване містить еритроцити і клостридії, але лейкоцитів у нього дуже мало. В ураженій м'язі починає утворюватися газ, наявність якого визначається пальпаторно (крепітація) або на рентгенограмах. Можуть з'являтися великі шкірні пухирі, заповнені рожевою рідиною. Бактеріємія виникає лише в 15% випадків або навіть рідше.
Диференціальний діагноз
З газовою гангреною можуть бути сплутані інші швидко поширюються в м'яких тканинах газоутворюючі інфекції: крепитирующих целюліт, синергічний некротизуючий целюліт, некротизуючий фасциит, гостра стрептококова гемолітична гангрена і стрептококовий міозит. Хоча ці синдроми в своєму чистому вигляді можуть мати чітку клінічну картину, на практиці часто буває нелегко поставити діагноз з повною впевненістю. Для точної діагностики потрібна хірургічна експлорація ураженої фасції і м'язи. На ранній стадії газової гангрени м'язи представляються набряклими і блідими, а при розрізі продовжують кровоточити. Пізніше втрачається контрактильна здатність, при розрізі м'яз має яскраво-червоний колір, не кровоточить, а між її волокнами видні пухирці газу. При фарбуванні ексудату або м'язової тканини виявляють грампозитивні палички і дуже невелика кількість лейкоцитів.
Лікування
Невідкладне лікування включає ряд заходів.
Негайна реанімація вимагає збільшення обсягу рідини і крові для попередження розвитку шоку і заповнення втрати еритроцитів у зв'язку з гемолізом.
Рекомендуються антибіотики для придушення поширення інфекції та лікування бактеріємії; їх застосування виявилося явно ефективним в експерименті на тварин, уражених газової гангреною. Препаратом вибору є пеніцилін G (10-30 млн ОД / день в / в). При алергії до пеніциліну альтернативним препаратом є хлорамфенікол (4 г / день). Деякі різновиди гістотоксичної клостридії резистентні до тетрацикліну. До початку хірургічного лікування необхідно виключити інші газоутворюючі інфекції м'яких тканин. Для лікування інфекції, імовірно спричиненої тим чи іншим патогеном, до операції призначаються антибіотики, спрямовані на анаероби (кліндаміцин або хлорамфенікол), на грамнегативні палички (аміноглікозиди) або на стафілококи (напівсинтетичний пеніцілліназарезістентний пеніцилін або ванкоміцин). У подібній ситуації доцільна комбінація цефокситину (80-160 мг / кг на день) і гентаміцину (2-4 мг / кг на день в / в у дрібних дозах).
Другим напрямком лікування є хірургічна обробка рани, яка довела свою ефективність не тільки Н § експериментальної моделі, але й у людини. Однак точно час хірургічного втручання залишається не зовсім ясним. Необхідність якомога швидшого видалення уражених тканин абсолютно очевидна, проте деякі рекомендують робити це після першого сеансу гіпербаричної оксигенації. Остаточною рекомендації з цього приводу не існує. Розумним є проведення гіпербаричної оксигенації протягом першої години безпосередньо перед операцією. При наявності значного набухання м'яких тканин, яке створює синдром "замкнутого купе", слід якомога швидше (до гіпербаричної оксигенації) зробити декомпресійну фасціотомія.
Лікування гіпербаричної оксигенацією є третім стратегічним напрямком, доцільність якого були доведена в експерименті на тваринах. Підвищений парціальний тиск кисню може зупинити продукцію токсин »і навіть має бактерицидну дію (in vitro) на культурі C.perfringens; аналогічну дію передбачається і в тканини організму. У центрах, застосовують лікування гіпербаричної оксигенацією, вважають, що така терапія обмежує тканинний некроз, забезпечує більш чітку демаркацію життєздатних і нежиттєздатних тканин при хірургічному втручанні і знижує смертність внаслідок обший інтоксикації. При лікуванні використовується 100% кисень з тиском в 3 атм. протягом 90 хвилин; планується проведення двох або трьох сеансів в першу добу.
Обов'язкове проведення профілактики правця.
Попередження газової гангрени найкращим чином здійснюється при первинній обробці рани. За наявними даними, профілактичне призначення пеніциліну на самому початку ушкодження здатне зменшити частоту клостридиальной інфекції, однак цей захист не є абсолютною.
В обов'язки лікаря ОНП входять розпізнавання цієї серйозної інфекції, проведення початкових реанімаційних заходів та направлення хворого у відповідне відділення для завершення лікування.
3. ЦЕЛЛЮЛИТ
Целюліт - це запальне інфекційне ураження підшкірних тканин, зазвичай викликається стафілококом і (або) стрептококом, а у дітей раннього віку - гемофільної палички. У доантібіотіковую еру смертність при простому целюліті досягала 25%.
Клінічні прояви
Першими симптомами простого целюліту звичайно є локальна еритема та болючість. У деяких випадках спостерігаються поширюється лімфангіт і регіонарна лімфаденопатія. Якщо на цій стадії целюліт не піддається лікуванню, то виникає ущільнення ураженої тканини з подальшим нагноєнням. Лихоманка, лейкоцитоз або бактеріємія у раніше здорових осіб з простим целюлітом спостерігаються рідко. Для встановлення причинного фактора проводиться посів матеріалу з області вхідних воріт інфекції (ділянка пошкодженої шкіри), підшкірного аспірату з фронтального ділянки поширюється целюліту або посів крові. При використанні цих методів частота виділення патогена залежить від клінічних проявів целюліту. У більшості ж хворих з простим целюлітом посів представляється зайвим, оскільки захворювання легко лікується пероральними антибіотиками.
Лікування
Дорослі хворі з целюлітом в області голови або шиї зазвичай госпіталізуються для проведення внутрішньовенної ан-тібіотікотерапіі. При цьому використовується пеніцілліназоре-зістентний пеніцилін, цефалоспорин або ванкоміцин.
Дорослі з целюлітом в області тулуба чи кінцівок найчастіше лікуються амбулаторно перорально призначаються пеніцілліназорезістентним пеніциліном, цефалоспорином або еритроміцином.
Хворі з високою температурою, системної інтоксикацією, зниженою опірністю організму (наприклад, внаслідок цукрового діабету, алкоголізму або імуносупресії) чи попереднім шкірним захворюванням лікуються в стаціонарі внутрішньовенними антибіотиками.
4. НАРОДЖУВАТИ
Пика є різновидом целюліту, що викликається стрептококом групи А. У країнах з помірним кліматом рожа зустрічається все рідше і зазвичай локалізується в області обличчя або волосистої частини голови у немовлят, літніх людей і у хворих зі сприяючими до захворювання шкірними виразками. У тропічних країнах вона частіше локалізується на ногах, що, можливо, зумовлено звичкою ходити босоніж.
Клінічні прояви
Пика починається з появи невеликої та кілька підноситься болючою бляшки червоного кольору. Поразка поширюється повільно, досягаючи максимальних розмірів (приблизно 10-15 см) протягом декількох днів. Поразки мають характерний вигляд з чітко окресленим піднесенням. При ураженні особи часто спостерігаються важка системна інтоксикація, висока температура, лейкоцитоз і бактеріємія. При ураженні нижніх кінцівок лихоманка виникає не менш часто, але загальна інтоксикація і бактеріємія спостерігаються набагато рідше. У процесі одужання відбувається лущення шкіри. За відсутності лікування смертність досягає 40%.
Лікування
1. Хворі з пикою, особливо в області особи, як правило, госпіталізуються. Уражена область повинна бути піднята (якщо це можливо) для зменшення набряклості м'яких тканин.
2. Пеніцилін G вводиться внутрішньовенно (4-6 млн ОД / день). У хворих з алергією до пеніциліну можуть використовуватися еритроміцин або цефалоспорини. Клінічне поліпшення, як правило спостерігається в першу ж добу.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Правець є потенційно летальним нейропаралитическом захворюванням, що викликається Тетаноспазмін екзотоксинів, вироблюваним clostridium tetani. У США правець зустрічається рідко (у 1986 році зареєстровано лише 59 випадків), але в країнах, що розвиваються це захворювання, як і раніше представляє серйозну медичну проблему. Незважаючи на застосування сучасних методів лікування, смертність при правці перевищує 40%. C.tetani є грампозитивних анаеробів, що мають повсюдне поширення і що виявляється головним чином у грунті й у фекаліях багатьох ссавців, включаючи людину. Даний мікроорганізм не може інвазовану здорові тканини; для перетворення спір у токсінпродуцірующіе вегетативні форми потрібні відповідні анаеробні умови.
Тетаноспазмін - це протоплазматична протеїн з молекулярною масою приблизно 67 000, який вивільнюється вегетативними формами C.tetani в процесі аутолізу. Токсин проникає в закінчення периферичних нервів і поширюється вгору по аксона, досягаючи спинного та головного мозку, з тканинами якого він міцно зв'язується, вражаючи чотири відділи нервової системи, страждають головним чином клітини передніх рогів спинного мозку, в результаті чого відбувається розгальмовування нормальних м'язових антагоністів, що призводить до значного підвищення нервово-м'язової збудливості і генералізованого спазму. Правцевий токсин стимулює симпатичну нервову систему, що супроводжується підвищеною пітливістю, лабільністю артеріального тиску, спазмом периферичних судин і тахікардією. Тетаноспазмін інгібує вивільнення ацетилхоліну в області нервово-м'язових з'єднань. Він також зв'язується з церебральними гангліозидів, що, ймовірно, є причиною справжніх судом, які спостерігаються в деяких випадках. Токсин не має прямого впливу на чутливі центри і сенсорну функцію.
Серед дорослих найбільший ризик виникнення правця мають люди похилого віку, особи, що зловживають внутрішньовенними наркотиками, а також хворі з пролежнями або діабетичними виразками. Найбільша смертність при правці наголошується у новонароджених та осіб, що зловживають внутрішньовенними ін'єкціями сильнодіючих препаратів.
Клінічні прояви
Першим проявом правця більш ніж в 50% випадків є тризм. Тяжкість захворювання варіює у зворотній залежності від тривалості інкубаційного періоду. У неважких випадках інкубаційний період перевищує 10 днів; напруженість м'язів незначна і може обмежуватися будь-якої м'язової групою (локалізований тетанус); справжня дисфагія і спазми ніколи не виникають, смертність при цьому низька. При помірно вираженому правці інкубаційний період коротший, спостерігаються справжня дисфагія і пароксизмальні спазми, проте утруднень дихання під час нападів не виникає. У важких випадках захворювання спостерігаються сильні судоми з розладом дихання: під час цих нападів можливе виникнення спазму голосових зв'язок, що призводить до зупинки дихання.
Диференціальний діагноз
Діагноз правця грунтується на його клінічних проявах, ніяких специфічних діагностичних тестів не існує. Отруєння стрихніном може імітувати правець, при цьому мають місце опистотонус і судомні напади, однак при відповідному лікуванні ознаки отруєння швидко зникають, а в сечі виявляється стрихнін. Клінічну картину правця можуть частково імітувати і деякі інші захворювання; це спостерігається, наприклад, при гострій дистонической реакції на фенотіазини, при гіпокальціємічної тетанії, менінгіті та енцефаліті, при початкових проявах сказу, при епілептичних припадках, скасування наркотиків, а також при локалізованому інфекційному ураженні голови і шиї.
Лікування
Невідкладне лікування правця включає ряд заходів.
Асфіксія є цілком предотвратимой причиною смерті, тому у важких випадках необхідно підтримку прохідності дихальних шляхів за допомогою ендотрахеальної інтубації та штучної вентиляції.
М'язовий спазм усувається внутрішньовенним диазепамом; дозування при необхідності титрі. Можуть знадобитися дуже великі дози.
Для забезпечення повного клінічного ефекту механічної вентиляції може знадобитися нервово-м'язова блокада. Рекомендуються недеполяризуючих агенти, такі як векуроніум або панкуроніум.
Значні коливання артеріального тиску внаслідок дисфункції автономної нервової системи можна усунути тривалої поперекової епідуральної анестезією (місцевої).
Слід зменшити подальшу освіту токсину, тому необхідна рання і агресивна хірургічна обробка рани, що послужила вхідними воротами для інфекції; правда, це носить скоріше теоретичний характер через відсутність переконливих доказів щодо можливого тимчасового інтервалу і ступеня обробки.
Залишки незв'язаного екзотоксину нейтралізують 3000 - 10 000 ОД людського правцевого імуноглобуліну. Переваг інфільтрації рани цим імуноглобуліном не відзначено. За даними досліджень, проведених в інших країнах, Інтратрахеально введення даного імуноглобуліну асоціюється з більш низькою смертністю хворих, ніж його внутрішньом'язове введення.
Часто рекомендуються великі дози антибіотиків, спрямованих на правцевий паличку, хоча переконливих доказів їх ефективності немає. Зазвичай рекомендується пеніцилін G (4-6 млн ОД / день в / в); в якості альтернативного препарату використовується метронідазол.
Хворому повинен бути забезпечений абсолютний спокій; найменше занепокоєння, в тому числі шум, може спровокувати генералізовані судоми.
Правець з вираженими клінічними проявами не супроводжується виробленням імунітету; перша доза правцевого токсоіда (анатоксин) вводиться у відділенні невідкладної допомоги.
Якщо передбачається наявність гострої дистонической реакції, то можливе введення пробної дози дифенгідраміну (50 мг) або мезилат бензтропіна (2 мг в / в) для виключення даного діагнозу.
Лікування ран
Обробка ран включає очищення, промивання, хірургічну обробку й видалення сторонніх тіл з будь-яких пошкоджених ділянок, у тому числі з дрібних ранок очі, ссадненіе або обпалених тканин і опіків. Оскільки правець іноді виникає і при самих банальних порушеннях, цілісності шкірного покриву і навіть за відсутності будь-яких явних пошкоджень, твердження, що чиста рана не схильна до зараження правцем, видається сумнівним. Для дітей у віці до 7 років переважно введення замість чистого правцевого анатоксину потрійний (дифтерія - правець - коклюш) або подвійний вакцини (дифтерія - правець), якщо є протипоказання для введення протівококлюшний вакцини. Для дітей старше 7 років переважно введення замість ізольованого правцевого анатоксину його суміші з дифтерійним анатоксином.
Основною небезпекою широкого застосування правцевого анатоксину є розвиток реакції гіперсенсітівность за типом феномена Артюса, що зазвичай виникає через 2-8 годин після ін'єкції. Системні реакції, такі як кропив'янка або ангіоневротичний набряк, спостерігаються рідко. Єдиним протипоказанням для застосування правцевого анатоксину служить анамнез неврологічних або важких гіперсенсітівность реакцій в минулому; наявність тільки локальних побічних реакцій не є протипоказанням. Повний захист неімунізованих хворих забезпечується введенням правцевим-дифтерійного анатоксину з місячними інтервалами в трьох дозах з подальшої активної імунізацією протягом року.
2. Газова гангрена
Clostridial myonecrosis, або газова гангрена, - це швидко прогресуюча інфекція м'яких тканин з некрозом м'язів, продукцією газу і системної інтоксикацією. Захворювання викликається однієї з семи різновидів гістотоксичної клостридії; найчастіше за все виділяється C.perfringens. У більшості випадків даного захворювання в рани потрапляють спори клостридії, і при наявності відповідних анаеробних умов з них розвиваються токсінпродуцірующіе вегетативні форми. Рідше зустрічається спонтанний клостридиальной мионекроз, імовірно обумовлений бактеріеміческім поширенням інфекції з кишечника в скелетні м'язи. Щорічно в Сполучених Штатах реєструється приблизно 1000 випадків захворювання клостридіальна мионекроз; загальна смертність становить близько 30%. Проте у хворих з ураженням тулуба або зі спонтанним розвитком захворювання смертність значно вище.
Клінічні прояви
Для захворювання характерний короткий інкубаційний період, зазвичай менше 3 днів. Захворювання виникає гостро, першим симптомом є відчуття тяжкості в ураженій м'язі, за яким швидко слід сильний біль. Спостерігається системна інтоксикація, яка проявляється тахікардією, блідістю шкірних покривів і сенсорними розладами, а проте температура тіла звичайно підвищується лише незначно. На цій ранній стадії рана зазвичай буває негнійний, а крепітація - мінімальної. Вже через кілька годин в рані з'являється рідкий коричнюватий ексудат, а шкіра у зоні ураження блідне. Раневое відокремлюване містить еритроцити і клостридії, але лейкоцитів у нього дуже мало. В ураженій м'язі починає утворюватися газ, наявність якого визначається пальпаторно (крепітація) або на рентгенограмах. Можуть з'являтися великі шкірні пухирі, заповнені рожевою рідиною. Бактеріємія виникає лише в 15% випадків або навіть рідше.
Диференціальний діагноз
З газовою гангреною можуть бути сплутані інші швидко поширюються в м'яких тканинах газоутворюючі інфекції: крепитирующих целюліт, синергічний некротизуючий целюліт, некротизуючий фасциит, гостра стрептококова гемолітична гангрена і стрептококовий міозит. Хоча ці синдроми в своєму чистому вигляді можуть мати чітку клінічну картину, на практиці часто буває нелегко поставити діагноз з повною впевненістю. Для точної діагностики потрібна хірургічна експлорація ураженої фасції і м'язи. На ранній стадії газової гангрени м'язи представляються набряклими і блідими, а при розрізі продовжують кровоточити. Пізніше втрачається контрактильна здатність, при розрізі м'яз має яскраво-червоний колір, не кровоточить, а між її волокнами видні пухирці газу. При фарбуванні ексудату або м'язової тканини виявляють грампозитивні палички і дуже невелика кількість лейкоцитів.
Лікування
Невідкладне лікування включає ряд заходів.
Негайна реанімація вимагає збільшення обсягу рідини і крові для попередження розвитку шоку і заповнення втрати еритроцитів у зв'язку з гемолізом.
Рекомендуються антибіотики для придушення поширення інфекції та лікування бактеріємії; їх застосування виявилося явно ефективним в експерименті на тварин, уражених газової гангреною. Препаратом вибору є пеніцилін G (10-30 млн ОД / день в / в). При алергії до пеніциліну альтернативним препаратом є хлорамфенікол (4 г / день). Деякі різновиди гістотоксичної клостридії резистентні до тетрацикліну. До початку хірургічного лікування необхідно виключити інші газоутворюючі інфекції м'яких тканин. Для лікування інфекції, імовірно спричиненої тим чи іншим патогеном, до операції призначаються антибіотики, спрямовані на анаероби (кліндаміцин або хлорамфенікол), на грамнегативні палички (аміноглікозиди) або на стафілококи (напівсинтетичний пеніцілліназарезістентний пеніцилін або ванкоміцин). У подібній ситуації доцільна комбінація цефокситину (80-160 мг / кг на день) і гентаміцину (2-4 мг / кг на день в / в у дрібних дозах).
Другим напрямком лікування є хірургічна обробка рани, яка довела свою ефективність не тільки Н § експериментальної моделі, але й у людини. Однак точно час хірургічного втручання залишається не зовсім ясним. Необхідність якомога швидшого видалення уражених тканин абсолютно очевидна, проте деякі рекомендують робити це після першого сеансу гіпербаричної оксигенації. Остаточною рекомендації з цього приводу не існує. Розумним є проведення гіпербаричної оксигенації протягом першої години безпосередньо перед операцією. При наявності значного набухання м'яких тканин, яке створює синдром "замкнутого купе", слід якомога швидше (до гіпербаричної оксигенації) зробити декомпресійну фасціотомія.
Лікування гіпербаричної оксигенацією є третім стратегічним напрямком, доцільність якого були доведена в експерименті на тваринах. Підвищений парціальний тиск кисню може зупинити продукцію токсин »і навіть має бактерицидну дію (in vitro) на культурі C.perfringens; аналогічну дію передбачається і в тканини організму. У центрах, застосовують лікування гіпербаричної оксигенацією, вважають, що така терапія обмежує тканинний некроз, забезпечує більш чітку демаркацію життєздатних і нежиттєздатних тканин при хірургічному втручанні і знижує смертність внаслідок обший інтоксикації. При лікуванні використовується 100% кисень з тиском в 3 атм. протягом 90 хвилин; планується проведення двох або трьох сеансів в першу добу.
Обов'язкове проведення профілактики правця.
Попередження газової гангрени найкращим чином здійснюється при первинній обробці рани. За наявними даними, профілактичне призначення пеніциліну на самому початку ушкодження здатне зменшити частоту клостридиальной інфекції, однак цей захист не є абсолютною.
В обов'язки лікаря ОНП входять розпізнавання цієї серйозної інфекції, проведення початкових реанімаційних заходів та направлення хворого у відповідне відділення для завершення лікування.
3. ЦЕЛЛЮЛИТ
Целюліт - це запальне інфекційне ураження підшкірних тканин, зазвичай викликається стафілококом і (або) стрептококом, а у дітей раннього віку - гемофільної палички. У доантібіотіковую еру смертність при простому целюліті досягала 25%.
Клінічні прояви
Першими симптомами простого целюліту звичайно є локальна еритема та болючість. У деяких випадках спостерігаються поширюється лімфангіт і регіонарна лімфаденопатія. Якщо на цій стадії целюліт не піддається лікуванню, то виникає ущільнення ураженої тканини з подальшим нагноєнням. Лихоманка, лейкоцитоз або бактеріємія у раніше здорових осіб з простим целюлітом спостерігаються рідко. Для встановлення причинного фактора проводиться посів матеріалу з області вхідних воріт інфекції (ділянка пошкодженої шкіри), підшкірного аспірату з фронтального ділянки поширюється целюліту або посів крові. При використанні цих методів частота виділення патогена залежить від клінічних проявів целюліту. У більшості ж хворих з простим целюлітом посів представляється зайвим, оскільки захворювання легко лікується пероральними антибіотиками.
Лікування
Дорослі хворі з целюлітом в області голови або шиї зазвичай госпіталізуються для проведення внутрішньовенної ан-тібіотікотерапіі. При цьому використовується пеніцілліназоре-зістентний пеніцилін, цефалоспорин або ванкоміцин.
Дорослі з целюлітом в області тулуба чи кінцівок найчастіше лікуються амбулаторно перорально призначаються пеніцілліназорезістентним пеніциліном, цефалоспорином або еритроміцином.
Хворі з високою температурою, системної інтоксикацією, зниженою опірністю організму (наприклад, внаслідок цукрового діабету, алкоголізму або імуносупресії) чи попереднім шкірним захворюванням лікуються в стаціонарі внутрішньовенними антибіотиками.
4. НАРОДЖУВАТИ
Пика є різновидом целюліту, що викликається стрептококом групи А. У країнах з помірним кліматом рожа зустрічається все рідше і зазвичай локалізується в області обличчя або волосистої частини голови у немовлят, літніх людей і у хворих зі сприяючими до захворювання шкірними виразками. У тропічних країнах вона частіше локалізується на ногах, що, можливо, зумовлено звичкою ходити босоніж.
Клінічні прояви
Пика починається з появи невеликої та кілька підноситься болючою бляшки червоного кольору. Поразка поширюється повільно, досягаючи максимальних розмірів (приблизно 10-15 см) протягом декількох днів. Поразки мають характерний вигляд з чітко окресленим піднесенням. При ураженні особи часто спостерігаються важка системна інтоксикація, висока температура, лейкоцитоз і бактеріємія. При ураженні нижніх кінцівок лихоманка виникає не менш часто, але загальна інтоксикація і бактеріємія спостерігаються набагато рідше. У процесі одужання відбувається лущення шкіри. За відсутності лікування смертність досягає 40%.
Лікування
1. Хворі з пикою, особливо в області особи, як правило, госпіталізуються. Уражена область повинна бути піднята (якщо це можливо) для зменшення набряклості м'яких тканин.
2. Пеніцилін G вводиться внутрішньовенно (4-6 млн ОД / день). У хворих з алергією до пеніциліну можуть використовуватися еритроміцин або цефалоспорини. Клінічне поліпшення, як правило спостерігається в першу ж добу.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік